10kHz高頻脊髓刺激（HF10-SCS）治療神經(jīng)源性膀胱失禁的病例回顧
來自：學(xué)術(shù)前沿 日期：2023-08-22 15:49
膀胱功能和下尿路功能（LUT）的控制是一個(gè)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)共同控制的多層次過程。LUT功能障礙是創(chuàng)傷或脊柱手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)疾病或脊髓損傷（SCI）的常見后遺癥。
根據(jù)脊髓損傷的程度，LUT功能障礙可分為兩個(gè)亞組。如果損傷發(fā)生在脊髓圓錐上方，損傷上部運(yùn)動神經(jīng)元，則切斷脊髓下行通道。在這種情況下，通常會出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)和/或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等癥狀。直接發(fā)生在脊髓圓錐或馬尾的損傷通常會導(dǎo)致逼尿肌反射。這種損傷可被認(rèn)為是較低運(yùn)動神經(jīng)元損傷。
在多發(fā)性硬化癥等疾病中，超過50%的患者存在尿失禁。帕金森病是另一種主要的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致三分之一的患者出現(xiàn)膀胱失禁。在創(chuàng)傷或手術(shù)后脊髓損傷的急性期，大多數(shù)患者出現(xiàn)膀胱失禁，最終有超過一半的患者出現(xiàn)永久性膀胱失禁。由于膀胱失禁嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，臨床需要一種治療方案來緩解神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的膀胱失禁。
由于神經(jīng)源性膀胱失禁的病因不是膀胱，也不是膀胱外括約肌或尿道內(nèi)括約肌，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)，泌尿外科治療神經(jīng)源性膀胱失禁的成功率往往有限。
神經(jīng)調(diào)控治療目前包括骶神經(jīng)刺激，不過尚未批準(zhǔn)用于治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙。同樣，10kHz高頻脊髓刺激(HF10-SCS)也不是尿失禁的一種被批準(zhǔn)的治療選擇，而是軀干和/或四肢慢性難治性疼痛綜合征的一種標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。然而，資料表明，脊髓電刺激與傳入和傳出脊髓連接損傷相關(guān)，所以可能有更廣泛的適應(yīng)癥。例如，傳統(tǒng)的SCS在治療其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如痙攣方面是有效的，也被描述對膀胱失禁有積極的效果。在一個(gè)病例報(bào)告中，Yakovlev等描述了一位患者在接受手術(shù)椎板切除術(shù)后出現(xiàn)LUT功能障礙，患者報(bào)告了SCS術(shù)后對尿失禁癥狀的積極效果，優(yōu)于預(yù)先應(yīng)用的傳統(tǒng)骶神經(jīng)刺激。在另一項(xiàng)研究中，傳統(tǒng)的SCS被用于多發(fā)性硬化癥患者的評估，作者報(bào)告了75%的病例膀胱失禁癥狀得到緩解。在使用10kHz高頻脊髓刺激治療慢性疼痛時(shí)，某些患者也報(bào)告了對膀胱失禁的積極效果。
因此，在以下回顧性病例研究中，展示了10kHz高頻脊髓電刺激對神經(jīng)源性膀胱功能障礙的影響。
01-患者篩選
為了評估LUT功能，根據(jù)以下納入標(biāo)準(zhǔn)從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中回顧性篩選患者(1)在10kHz的HF-SCS手術(shù)前，進(jìn)行尿動力學(xué)評估，并由泌尿科醫(yī)生診斷神經(jīng)源性膀胱功能障礙；(2)主訴術(shù)前膀胱完全失禁并有規(guī)律的不自主漏尿或完全不能自主排尿。
本回顧性研究包括5例患者，包括2男3女，平均年齡59歲(49-69歲)。評價(jià)指標(biāo)包括使用NRS評估背部和/或腿部疼痛的變化以及尿動力學(xué)參數(shù)的變化。根據(jù)機(jī)構(gòu)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，在基線、術(shù)后2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月評估疼痛的結(jié)果。為評估膀胱失禁的潛在變化，確定主觀印象和客觀尿動力學(xué)參數(shù)，為此，患者被要求填寫下尿路癥狀國際尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷(ICIQ-LUTSqol)。評估患者排尿次數(shù)、每日失禁次數(shù)、剩余尿量及自行置管時(shí)每日置管次數(shù)。
02-手術(shù)過程
所有患者均俯臥位全麻下手術(shù)。在腰部水平處做2-3厘米的內(nèi)側(cè)切口。在X線引導(dǎo)下，電極通過穿刺針到達(dá)所需位置。在慢性神經(jīng)性疼痛的治療中，發(fā)表的數(shù)據(jù)以及以往的經(jīng)驗(yàn)表明，10kHz療法對于下腰背部或腿部疼痛，電極通常從T8放置到T11，解剖目標(biāo)位置位于T9/10椎間盤。如果用于治療臂痛或頸臂痛，理想電極放置位置是C2到C4。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐，所有患者都進(jìn)行了測試治療，通過14天測試期以確定最有效的治療參數(shù)。在確定了患者的個(gè)人刺激方案后，接著進(jìn)行另一個(gè)14天不刺激的試驗(yàn)。如果刺激試驗(yàn)證明10kHz高頻脊髓電刺激有效，植入IPG。5例患者都接受了IPG植入術(shù)。
03-治療效果
所有5例患者均有顯著的陽性結(jié)果。每天的滲漏次數(shù)平均改善了83%。生活質(zhì)量問卷和主觀煩惱量表分別改善了36%和57%。患者組的個(gè)別癥狀，如殘留量，也對治療有反應(yīng)。隨訪6個(gè)月時(shí)，平均疼痛NRS從8.6cm降至3.9cm（55%）。
表1：每個(gè)患者疼痛癥狀的減輕程度
表2：電極植入位置，激活的電極觸點(diǎn)，膀胱失禁的原因
病例1：49歲女性，隨訪5個(gè)月。L3-S1融合手術(shù)失敗，伴有大面積出血和硬腦膜損傷，患者出現(xiàn)不完全性馬尾神經(jīng)綜合征?；颊弑憩F(xiàn)為尿失禁、神經(jīng)根性腿痛和左腳痙攣?；颊叩闹饕騽恿W(xué)主訴是在自愿嘗試時(shí)無法完全無效。排尿后，通過自行導(dǎo)尿排出殘余尿量。此外，病人自訴白天有不自覺尿漏。在HF10-SCS治療后，患者報(bào)告漏尿次數(shù)從1-2次/d減少到0-1次/d。超聲檢查確定術(shù)后平均殘余體積為180毫升，與術(shù)前平均殘余體積350毫升相比，變化為49%。植入SCS后，自我導(dǎo)尿的頻率無明顯變化。ICIQ-LUTSqol評分從最初的35分下降到27分（23%）?；颊吣蚴Ы纳钯|(zhì)量從37分改善至21分（43%）。
病例2：女性，59歲，平均隨訪8個(gè)月?；颊咝醒救诤闲g(shù)（L3-S1）及L3/4 cage植入，手術(shù)后，她發(fā)展成了慢性頑固性背部和腿部神經(jīng)根性疼痛以及迫切性尿失禁。她主訴每次排尿前都有漏尿。SCS術(shù)后失禁次數(shù)由8次/d減少到2次/d。ICIQ-LUTSqol得分改善了12分（38分降至26分;32%）主觀煩惱量表下降了29分（58分降至29分;50%），從基線到最后一次隨訪，患者生活質(zhì)量有顯著改善。
病例3：69歲男性，隨訪13個(gè)月。患者接受腰椎L4神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)及L3-S1椎管狹窄減壓手術(shù)。在接受減壓手術(shù)后，他出現(xiàn)了背部和腿部的慢性根性疼痛及急迫性尿失禁。SCS術(shù)后，在10kHz治療下，滲漏次數(shù)從5次/d減少到0次/d。術(shù)后ICIQ-LUTSqol評分和主觀煩惱量表分別下降了35分（62分降至27分;56%）和88分（115分降至27分;77%）。在所有的隨訪中，患者表示他不再感到無法憋尿。
病例4：56歲女性，隨訪14個(gè)月?；颊咝?/span>T4-6椎板切開術(shù)切除蛛網(wǎng)膜囊腫，術(shù)中局部脊髓受損。由于手術(shù)后脊髓病，發(fā)展為下肢痙攣性癱瘓，伴有感覺減退、多發(fā)性神經(jīng)病變、步態(tài)困難和神經(jīng)源性膀胱失禁，病人不能再憋尿了。使用骶神經(jīng)刺激治療尿失禁癥狀，但由于缺乏效果，系統(tǒng)最終被移除。在10kHz的HF-SCS治療后，患者報(bào)告不再發(fā)生尿失禁事件（滲漏次數(shù)從5次/d減少到0次/d）。生活質(zhì)量評分從62分改善至27分（56%），主觀煩惱量表也相應(yīng)從基線115分下降至最后一次隨訪27分（77%）。
病例5：62歲男性，隨訪10個(gè)月。患者患有慢性進(jìn)行性多發(fā)性硬化癥。除此之外，他還接受了左海馬腫瘤的摘除，頭顱嗜酸性肉芽腫，并遭受MCA梗死。這些情況導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性癲癇和神經(jīng)源性膀胱失禁。由于尿失禁，恥骨上導(dǎo)管植入。然而，持續(xù)的尿漏使他中度抑郁。在10kHz的HF-SCS治療后，從基線到最后一次隨訪，漏尿的次數(shù)從17~18次/d減少到4~5次/d。主觀煩惱量表從116分下降到82分（29%），ICIQ-LUTSqol得分從58分下降到46分（21%）。
04-討論
以上回顧性研究，只納入了一組樣本量較小的患者，他們在尿失禁發(fā)生前接受了其他類型手術(shù)，并分別遭受了脊髓損傷，或患有脫髓鞘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此外，該研究只納入了接近完全或完全失禁的患者，而不包括中度LUT癥狀。因此，當(dāng)LUT癥狀較輕但令人困擾時(shí)，10kHz的HF-SCS治療是否會產(chǎn)生積極或優(yōu)越的效果尚不清楚。此外，還需要確定哪種膀胱功能障礙，痙攣性或不靈活的神經(jīng)源性膀胱，對10kHz的HF-SCS反應(yīng)最好。
必須提及的是，以上所有對HF10-SCS有反應(yīng)的患者，都是通過放置在胸部硬膜外腔的電極進(jìn)行治療。因此，即使在有頸部植入電極的患者，也只有胸部電極被激活。在試驗(yàn)期間，當(dāng)測試不同的刺激參數(shù)和電極時(shí)，沒有患者報(bào)告在失禁癥狀方面胸部或頸部刺激之間有任何差異。然而，為了確定電極位置是否對LUT功能障礙有不同的影響，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究來客觀評估結(jié)果參數(shù)。此外，需要更長的測試時(shí)間來考慮可能的洗脫時(shí)間。
05-總結(jié)
總之，患者在膀胱失禁方面的生活質(zhì)量有了相當(dāng)大的改善。盡管沒有一名患者的排尿頻率發(fā)生變化，但10kHz的HF-SCS減輕了他們的個(gè)人主要癥狀。一名患者甚至報(bào)告稱，自治療開始以來，患者已達(dá)到完全不失禁。以上回顧性研究結(jié)果和關(guān)于傳統(tǒng)SCS的給定數(shù)據(jù)令人鼓舞，10kHz的HF-SCS在治療神經(jīng)源性LUT功能障礙及其臨床實(shí)踐指南中可能發(fā)揮作用。不過，還需要包括更多患者和隨機(jī)特征的前瞻性研究，以正確評估10kHz高頻脊髓電刺激治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的療效和安全性。
參考文獻(xiàn)
Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Jul 1;17(1):14-20.doi: 10.1093/ons/opy236.
